Документы

Скачать файл направления

Уважаемые реабилитанты!В целях организации работы Центра в условиях сохранения рисков распространения COVID — 19 и предполагаемого открытия Центра после 15.06.2020 года изменились требования к перечню обязательных документов для госпитализации на реабилитацию.Прием на реабилитацию будет осуществляться при наличии отрицательных результатов лабораторных обследований в отношении COVID — 19, полученных не позднее, чем за 2 суток до даты отъезда в Центр и информации об отсутствии контакта с вероятными больными в срок не менее 14 дней до даты отъезда из поликлиники по месту проживания.Так же напоминаем, что каждый приезжающий реабилитант должен иметь средства индивидуальной защиты (маски, перчатки) из расчета срока реабилитации — 21 день.Остальные требования для госпитализации остаются прежними.

НАПРАВЛЕНИЕ

в Республиканский Центр реабилитации МЧС РТ

______________________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, направляющего на реабилитацию)

1.Номер регистрационной карты______________________2. Фамилия________________________________________

3.Имя_______________________________4.Отчество____________________________________________________

5.Пол(мужской-1,женский-2)__________________6.Дата рождения(число, месяц, год)_____________________________________

7.	Группа первичного учета:(Ликвидаторы-1;эвакуированные-2;проживающие-3;
	дети ликвидаторов-4; отселенные -5; жены ликвидаторов-6; «МАЯК»-6;
	Группа особого риска -8; «Барс» -9; Другие радиационные инциденты-10;
	Участники региональных конфликтов Афганистан-11; Чечня -12;другие-13;
	родители погибших-14; Спасатели-15; Медицинские работники -16;Прочие-17)
8.	Социальная группа (рабочие промышленных предприятий, организаций-1;
	сельскохозяйственные рабочие-2; Служащие — 3; неработающие взрослые-4;
	дети подростки-5).
9.	Профессиональная группа(полеводы-01;животноводы-02;механизаторы-03;
	строители-04;дорожники-05; военнослужащие-06;прочие работающие-07;
	школьники(УчащиесяПТУ)-08;организованные дошкольники-10;неорганизованные
	дошкольники-11;прочие-12; спасатели-13; медицинские работники-14).

Почтовый индекс___________________________________Район_________________________________________

Населенный пункт_________________________________Код ТЕРСОН____________________________________

Улица____________________________________________дом, корпус, квартира____________________________

11.К какому амбулаторно — поликлиническому учреждению прикреплен

__________________________________________________________________________________________________

12.Место работы____________________________________________________________________________________

13.Должность______________________________________________________________________________________

14.Диагноз основной:________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания, проведения лечебных мероприятий, в том числе санаторно — курортное оздоровление

__________________________________________________________________________________________________

Группа здоровья(от1до3)____________________________Группа инвалидности (от1до3)_________________

15.Ф.И.О., должность врача, направившего пациента в данное учреждение

__________________________________________________________________________________________________

Печать Дата направления

медицинского учреждения «_____» _______________ 20_____г.

Срок действия анализов 10 дней Контактный телефон: 564-55-17

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ОБСЛЕДОВАНИИ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ

В РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ:

1. Анализ крови.

— общий, с развернутой формулой форменных элементов;

— свертываемость;

— протромбин;

— глюкоза;

— на HBS-антиген, ВИЧ, МРП, ВГС

2. Анализ мочи общий.

3. Анализ кала на яйца глист.

4. Данные флюорографического обследования.

5. ЭКГ

6. Данные последней специализированной диспансеризации.

7. Документы:

— паспорт, полис, ПТ1ФР (СНИЛС), копия удостоверения

— удостоверение ликвидатора радиационной аварии, участника регионального конфликта, спасателя.

— справка о полученных ранениях или дозе облучения;

— амбулаторная карточка.

— справка от гинеколога (для женщин)