Документы
НАПРАВЛЕНИЕ
в Республиканский Центр реабилитации МЧС РТ
______________________________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, направляющего на реабилитацию)
1.Номер регистрационной карты______________________2. Фамилия________________________________________
3.Имя_______________________________4.Отчество____________________________________________________
5.Пол(мужской-1,женский-2)__________________6.Дата рождения(число, месяц, год)_____________________________________
7. | Группа первичного учета:(Ликвидаторы-1;эвакуированные-2;проживающие-3; |
|
| дети ликвидаторов-4; отселенные -5; жены ликвидаторов-6; «МАЯК»-6; | |
| Группа особого риска -8; «Барс» -9; Другие радиационные инциденты-10; | |
| Участники региональных конфликтов Афганистан-11; Чечня -12;другие-13; | |
| родители погибших-14; Спасатели-15; Медицинские работники -16;Прочие-17) | |
8. | Социальная группа (рабочие промышленных предприятий, организаций-1; |
|
| сельскохозяйственные рабочие-2; Служащие — 3; неработающие взрослые-4; | |
| дети подростки-5). | |
9. | Профессиональная группа(полеводы-01;животноводы-02;механизаторы-03; |
|
| строители-04;дорожники-05; военнослужащие-06;прочие работающие-07; | |
| школьники(УчащиесяПТУ)-08;организованные дошкольники-10;неорганизованные | |
| дошкольники-11;прочие-12; спасатели-13; медицинские работники-14). |
Почтовый индекс___________________________________Район_________________________________________
Населенный пункт_________________________________Код ТЕРСОН____________________________________
Улица____________________________________________дом, корпус, квартира____________________________
11.К какому амбулаторно — поликлиническому учреждению прикреплен
__________________________________________________________________________________________________
12.Место работы____________________________________________________________________________________
13.Должность______________________________________________________________________________________
14.Диагноз основной:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Сопутствующий:___________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, проведения лечебных мероприятий, в том числе санаторно — курортное оздоровление
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Группа здоровья(от1до3)____________________________Группа инвалидности (от1до3)_________________
15.Ф.И.О., должность врача, направившего пациента в данное учреждение
__________________________________________________________________________________________________
Печать Дата направления
медицинского учреждения «_____» _______________ 20_____г.
Срок действия анализов 10 дней Контактный телефон: 564-55-17
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ОБСЛЕДОВАНИИ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ
В РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ:
1. Анализ крови.
— общий, с развернутой формулой форменных элементов;
— свертываемость;
— протромбин;
— глюкоза;
— на HBS-антиген, ВИЧ, МРП, ВГС
2. Анализ мочи общий.
3. Анализ кала на яйца глист.
4. Данные флюорографического обследования.
5. ЭКГ
6. Данные последней специализированной диспансеризации.
7. Документы:
— паспорт, полис, ПТ1ФР (СНИЛС), копия удостоверения
— удостоверение ликвидатора радиационной аварии, участника регионального конфликта, спасателя.
— справка о полученных ранениях или дозе облучения;
— амбулаторная карточка.
— справка от гинеколога (для женщин)