Документы
Направление
Шаблон направления
Уважаемые реабилитанты!
В целях организации работы Центра в условиях сохранения рисков распространения COVID - 19 и предполагаемого открытия Центра после 15.06.2020 года изменились требования к перечню обязательных документов для госпитализации на реабилитацию.
Прием на реабилитацию будет осуществляться при наличии отрицательных результатов лабораторных обследований в отношении COVID - 19 , полученных не позднее , чем за 2 суток до даты отъезда в Центр и информации об отсутствии контакта с вероятными больными в срок не менее 14 дней до даты отъезда из поликлиники по месту проживания.
Так же напоминаем, что каждый приезжающий реабилитант должен иметь средства индивидуальной защиты (маски, перчатки) из расчета срока реабилитации - 21 день.
Остальные требования для госпитализации остаются прежними.
НАПРАВЛЕНИЕ
в Республиканский Центр реабилитации МЧС РТ
___________________________ ____________________________ _______________________________________
(наименование медицинского учреждения, направляющего на реабилитацию)
1.Номер регистрационной карты______________________2. Фамилия_________ ___________________ ____________
3.Имя_______________________________4.Отчество_________ ___________________ ________________________
5.Пол(мужской-1,женский-2)_______ _______ ____6.Дата рождения (число , месяц, год)___________ _________________ _________
7.
Группа первичного учета:(Ликвидаторы-1;эвакуированные-2;проживающие-3;
дети ликвидаторов-4; отселенные -5; жены ликвидаторов-6; "МАЯК"-6;
Группа особого риска -8; "Барс" -9; Другие радиационные инциденты-10;
Участники региональных конфликтов Афганистан-11; Чечня -12;другие-13;
родители погибших-14; Спасатели-15; Медицинские работники -16;Прочие-17)
8.
Социальная группа (рабочие промышленных предприятий, организаций-1;
сельскохозяйственные рабочие-2; Служащие - 3; неработающие взрослые-4;
дети подростки-5).
9.
Профессиональная группа(полеводы-01;животноводы-02;механизаторы-03;
строители-04;дорожники-05; военнослужащие-06;прочие работающие-07;
школьники(УчащиесяПТУ)-08;организованные дошкольники-10;неорганизованные
дошкольники-11;прочие-12; спасатели-13; медицинские работники-14).
Почтовый индекс____ _________________ ______________Район_________________________________________
Населенный пункт__________ ______ _________________Код ТЕРСОН_____________ ___________ ____________
Улица__________ _____________ _____________________дом, корпус, квартира___________ ____ _____________
11.К какому амбулаторно - поликлиническому учреждению прикреплен
_____________________ _____________________________________________________________________________
12.Место работы_______________________________ ___ ______________________________ _________________ ___
13.Должность__________________________________ ____________________ ________________________________
14 . Диагноз основной:__ ___________________ ___________________________________________________________
___________ ___________________ ____________________________________________________________________
___________ ___________________ ____________________________________________________________________
Сопутствующий:_____________________________________ ___________________ ___________________________
Анамнез заболевания, проведения лечебных мероприятий, в том числе санаторно - курортное оздоровление
_____________________________________________________ ____________________ _________________________
________________________ ______________________ ____________________________________________________
Группа здоровья(от1до3)______________________ ______Группа инвалидности (от1до3)________ ____ _____
15.Ф.И.О., должность врача, направившего пациента в данное учреждение
______________________________ ______________________ ______________________________________________
Печать Дата направления
медицинского учреждения "_____" _______________ 20_____г.
Срок действия анализов 10 дней Контактный телефон: 564-55-17
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ОБСЛЕДОВАНИИ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ
В РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ:
1. Анализ крови.
- общий, с развернутой формулой форменных элементов;
- свертываемость;
- протромбин;
- глюкоза;
- на HBS -антиген, ВИЧ, МРП, ВГС
2. Анализ мочи общий.
3. Анализ кала на яйца глист.
4. Данные флюорографического обследования.
5. ЭКГ
6. Данные последней специализированной диспансеризации.
7. Документы:
- паспорт, полис, ПТ1ФР (СНИЛС), копия удостоверения
- удостоверение ликвидатора радиационной аварии, участника регионального конфликта, спасателя.
- справка о полученных ранениях или дозе облучения;
- амбулаторная карточка.
- справка от гинеколога (для женщин)
