Документы
Направление
Шаблон направления
НАПРАВЛЕНИЕ
в Республиканский Центр реабилитации МЧС РТ
___________________________ ____________________________ _______________________________________
(наименование медицинского учреждения, направляющего на реабилитацию)
1.Номер регистрационной карты______________________2. Фамилия_________ ___________________ ____________
3.Имя_______________________________4.Отчество_________ ___________________ ________________________
5.Пол(мужской-1,женский-2)_______ _______ ____6.Дата рождения (число , месяц, год)___________ _________________ _________
7.
Группа первичного учета:(Ликвидаторы-1;эвакуированные-2;проживающие-3;
дети ликвидаторов-4; отселенные -5; жены ликвидаторов-6; "МАЯК"-6;
Группа особого риска -8; "Барс" -9; Другие радиационные инциденты-10;
Участники региональных конфликтов Афганистан-11; Чечня -12;другие-13;
родители погибших-14; Спасатели-15; Медицинские работники -16;Прочие-17)
8.
Социальная группа (рабочие промышленных предприятий, организаций-1;
сельскохозяйственные рабочие-2; Служащие - 3; неработающие взрослые-4;
дети подростки-5).
9.
Профессиональная группа(полеводы-01;животноводы-02;механизаторы-03;
строители-04;дорожники-05; военнослужащие-06;прочие работающие-07;
школьники(УчащиесяПТУ)-08;организованные дошкольники-10;неорганизованные
дошкольники-11;прочие-12; спасатели-13; медицинские работники-14).
Почтовый индекс____ _________________ ______________Район_________________________________________
Населенный пункт__________ ______ _________________Код ТЕРСОН_____________ ___________ ____________
Улица__________ _____________ _____________________дом, корпус, квартира___________ ____ _____________
11.К какому амбулаторно - поликлиническому учреждению прикреплен
_____________________ _____________________________________________________________________________
12.Место работы_______________________________ ___ ______________________________ _________________ ___
13.Должность__________________________________ ____________________ ________________________________
14 . Диагноз основной:__ ___________________ ___________________________________________________________
___________ ___________________ ____________________________________________________________________
___________ ___________________ ____________________________________________________________________
Сопутствующий:_____________________________________ ___________________ ___________________________
Анамнез заболевания, проведения лечебных мероприятий, в том числе санаторно - курортное оздоровление
_____________________________________________________ ____________________ _________________________
________________________ ______________________ ____________________________________________________
Группа здоровья(от1до3)______________________ ______Группа инвалидности (от1до3)________ ____ _____
15.Ф.И.О., должность врача, направившего пациента в данное учреждение
______________________________ ______________________ ______________________________________________
Печать Дата направления
медицинского учреждения "_____" _______________ 20_____г.
Срок действия анализов 10 дней Контактный телефон: 564-55-17
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ОБСЛЕДОВАНИИ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПОСТУПЛЕНИЯ
В РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ:
1. Анализ крови.
- общий, с развернутой формулой форменных элементов;
- свертываемость;
- протромбин;
- глюкоза;
- на HBS -антиген, ВИЧ, МРП, ВГС
2. Анализ мочи общий.
3. Анализ кала на яйца глист.
4. Данные флюорографического обследования.
5. ЭКГ
6. Данные последней специализированной диспансеризации.
7. Документы:
- паспорт, полис, ПТ1ФР (СНИЛС), копия удостоверения
- удостоверение ликвидатора радиационной аварии, участника регионального конфликта, спасателя.
- справка о полученных ранениях или дозе облучения;
- амбулаторная карточка.
- справка от гинеколога (для женщин)
